置疑与商榷
由李家邦先生主审、高鹏翔先生主编的“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材、卫生部“十二五”规划教材、全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材，第8版第一次印刷的《中医学》，应当说的确是一本有很高质量的书。其特点是用词精准，阐述逻辑清晰、规范、细腻，是我见过的中医学善本。
由于是作为教材用书，不能有丝毫的瑕疵。所以，此书从1983年11月第一次印刷以来，到2013年已是第8版第一次印刷，总第52次印刷。应当说是我国中医学教材中的重量级书。
而我则是第一次阅读。在研读过程中，发现有这样一个提法值得存疑、商榷，特在此提出，供大家讨论指正。
一
教材在叙述肝的主要生理功能时，于该书上编第53页最后一段这样描述：“肝的两大生理功能主疏泄和主藏血之间有着密切的关系。肝为藏血之脏，血为阴，故肝体为阴；肝主疏泄，其气主升主动，其作用属阳。故肝阴为阳。因此，清·叶天士《临证指南医案·肝风》中有肝“体阴用阳”之说。肝的疏泄和藏血是相辅相成，相互为用的。藏血是疏泄的物质基础，疏泄是藏血的功能表现，两者的关系体现为气与血的协调。在生理上，肝主疏泄的功能正常，气机调畅，则血液能正常地储藏和调节；而肝主藏血的功能正常，则血能养肝，不使肝气亢逆，才能保证肝主疏泄的功能正常，全身气机疏通畅达。在病理上，若肝失疏泄、疏泄不及、肝气郁滞，则可导致血淤症；若疏泄太过，肝气上逆，血随气逆，则可导致出血症。若肝藏血不足，肝血不足，则可导致肝气上逆，而致肝火、肝风等。”
这段文字中有一个最大的地方让人置疑：即是“血为阴”说。据我所知，古典中医脏腑理论是这样与干支五行对应的：
甲、乙均为木。甲木为阳，主胆；乙木为阴，主肝。故肝与胆相表里。
丙、丁均为火。丙火为阳，主血，主小肠；丁火为阴，主心。故心与小肠相表里。
戊、己均为土。戊土为阳，主胃、主肌肉；己土为阴，主脾。故胃与脾相表里。
庚、辛均为金，庚金为阳，主大肠、皮肤；辛金为阴，主肺。故皮肤、大肠与肺相表里。
壬、癸均属水。壬水为阳，主膀胱泌尿系统；癸为阴，主肾。故膀胱泌尿系统与肾相表里。
若我的上述表达无错，那么肝所藏的血就是丙火，是阳，而非藏的阴性丁火心。
如果我上面举出的，仅仅是因为排版，把作者原本写的“血为阳”误打成了“血为阴”，那么我的商榷文字，就没有再写下去的必要；若不是误写，则就有十分讨论的必要。因为作者的全句为“血为阴，故肝体为阴”，将肝脏的阴性属性和血液的属性联系了起来，这就犯了脏腑五行关系之大错。
我们说肝为阴，是与甲木胆为阳相对而言。肝胆相照，肝胆相连，是肝为体胆为用。我在给学生讲这一点的时候，把木五行在人体肝胆上的这一表现，阐释为既有肝为体为阴，胆为用为阳，肝中有胆即体中有用、阴中有阳；胆中有肝，即用中有体、阳中有阴。其他脏腑五行关系也应做如是观。
我们知道人体是一套既物质又能量的功能性系统。丙、丁属火。丁为心、为体、为阴；丙为血液、为用、为阳。丁火在中医学里对应为心脏，而心脏是对血液增加动力。心脏除了起一个“泵”的作用外，还与膀胱泌尿系统的壬发生作用。因丁壬合化为木，为肝输送生气；而丙火血液不仅在心脏获得动力，还与辛金肺合化生水，从而让这血液才是富有鲜活氧气的水，经过肝脏的过滤，成为可以疏泄生发到身体各部位的干净、清洁的血液。同样，土属脾胃，脾为阴性己土，与阳性的甲胆合化为土，这是胆养脾胃的功能体现。戊土胃属阳，在加工饮食物的同时，与肾癸水合化为火，而成血液。因此，我们看到人体的血液，实际是身体所有脏腑功能共同参与制造、维护的结果。反过来，血液又反哺人体各个脏器。因此，教材上述表述，就在脏腑所属阴阳五行属性关系上产生了混淆。容易让人产生思维混乱。
作者在这里还犯了一个错误，就是把肝脏的藏血功能简单化，没有明确向学生交待肝的藏血储血，是为了对血进行具有“生”的意义的再加工。否则，我们就很难对木生火、肝生血的实际功能转换自圆其说。因为肝脏对血液敷布全身的功能有“再生”的作用，所以肝藏血绝对不是简单的收藏，而是通过“再加工”后让其再一次地疏泄、升达、调畅全身。不仅如此，肝还要从血液中吸取自己所需营养供给给甲木胆，让甲胆分泌胆汁供给给脾脏，从而保证脾胃正常工作，这就是甲己合化为土，这一五行原理的由来。
只有这样，我们才能对清·叶天士《临证指南·肝风》中所说肝有“体阴用阳”之说有正确解，叶天士是说，作为肝脏这个实体是阴性的，但它的工作却是为“再生”阳性血的，因为血为热为红为散发为辐射，所以肝脏的功用是阳性的。正因为作者对肝脏功能的认识不清，才有了接下来的模糊表述：“肝的疏泄和藏血是相辅相成，相互为用的。藏血是疏泄的物质基础，疏泄是藏血的功能表现，两者的关系体现为气与血的协调。”读到此，学生会发现，怎么一下子又引入了“气”的概念，这气是从何而来的？
其实根据我前面的表述，气和血是为一体的。气既在血外，也在血中。丙火为血，辛金为肺，丙辛合，也就是丙火血液与辛金肺合化为水，水主流动，这样血液不粘稠，自然有了自己的流动性；乙木属肝，庚金属大肠属皮肤，乙木肝和庚金大肠合化为金，金为肺、为大肠和皮肤。这样就让金水有了不竭之源。其功能就是要获得后天外界之气，以鼓动人体的气血流动和传输，水能生木，肝胆功能也就会周而复始地运转。所以，丙辛合的过程，既是血液水化的过程，也是血液充气（氧和其他元素）的过程。因此，促使血液循环的气，也在血液之中。其内在动能使其敷布全身，让人体各器官获得营养和能量，各器官也因此产生联动，从而产生外在于血的“气”。这就是我说的推动人体血液流动的气既在血内，也在体外，符合中医气血互补的阴阳五行原理。
另外，丁壬化木，丁火主心，壬水主膀胱泌尿系统，丁壬合化以生木，而木主肝，主升、主条达，主舒畅。血液经过肝脏的储存加工之后，还得到了主升、主条达、主舒畅的推动。如果说丙辛合化为水，主降；丁壬合化为木，主升。血液在经过肺气充盈其动能之后再得肝经条达舒畅之推动。就成了既升且降、敷布全身、周流不息的动态液体。
二
阅读此书，除了佩服作者对指导中医理论的元气说，阴阳说，五行说，叙述简洁不繁、条理清晰外，同时也发现作者在阐发五行关系时，尚有严重缺失，现在提出来，供大家讨论。
在第二章“中医学的哲学思想”第三节“五行学说”（三）“五行生克乘侮关系”对五行的相乘与相侮有两点表述：
“（1）相乘：乘，即乘虚侵袭之意。指五行之间相克太过的异常变化。其次序与相克相同，即木乘土、土乘水、水乘火、火乘金、金乘木。”（第41页）
“（2）相侮：是指五行之间异常的反向克制。侮，即欺侮，有恃强凌弱之意。其次序与相克、相乘相反，即木侮金、金侮火、火侮水、水侮土、土侮木。”（第41页）
通观所论，作者对五行之间的关系，仅作了生、克、乘、侮四种关系的介绍，所以笔者不能不说此书在对五行关系的理解和阐释上，存在着极大的疏漏和缺失。
我在给学生上课时明确指出，中医理论中关于五行关系的辩证阐释，是近现代任何一个西方辩证法大师所不能比拟，就在于中医理论中的五行关系辩证，绝非二分法、四分法就可概括。比如这本教材论述五行关系时的重大遗漏，就有：
第一，母慈灭子。这是指五行相生关系的一种异常状况：土本生金，现在却出现生金的土，却让被生的五行金，不能受生。原因不是自己不生，而是自己生之太过，就如现实生活中母亲对孩子过分的溺爱、娇宠，反而使孩子不能健康正常地生长一样。这就是土多金埋（让金不得显）、金多水缩（让水不能流）、水多木飘（让木不能定根）、木多火窒（火反而不能正常燃烧）、火多土焦（让土毫无生机）的五行相生中的一种畸形状态。
第二，子旺灭母。这也是五行相生关系的一种异常状况：金乃土所生，本应感恩才是，现在却因为金过旺让土无法胜任耗泄，从而走向萎缩，甚至毁灭；土乃火所生，但作为火的子女土若过旺，火也就会生命熄灭（现实生活中用土灭火比用水灭火的效果更佳，就是这个道理的形象反映）；火乃木之子，火多则木焚，也是子旺灭母的五行呈象；木乃水所生，木多则水缩，水也因被子女耗泄过盛而丧失了自我；水本金生，水多则金沉。
第三，五行之间不仅有子能灭母的关系，还有子能救母关系。比如金克木，木生火，火是木之子，火能克金，这就是木通过自己的儿子火反克金来让自己不受金克。关于这点，教材在五行制化中有所提及，只是没有笔者如此明确而已。所以这一辩证，不能定为作者疏漏。
上面指出教材编写关于五行关系辩证疏漏的两点，在指导临床辩证时，十分重要。就以前面所举教材关于肝功能病理的表述：“在病理上，若肝失疏泄、疏泄不及、肝气郁滞，则可导致血淤症；若疏泄太过，肝气上逆，血随气逆，则可导致出血症。若肝藏血不足，肝血不足，则可导致肝气上逆，而致肝火、肝风等。”进行讨论：
第一，“若肝失疏泄、疏泄不及、肝气郁滞，则可导致血淤症”——这当是肝不生血，才让血缺乏动力。在五行上是母弱不能生子的表现。
第二，“若疏泄太过，肝气上逆，血随气逆，则可导致出血症。”——这是血过旺，在五行关系上是母不范子的表现。
第三，“若肝藏血不足，肝血不足，则可导致肝气上逆，而致肝火、肝风等。”——这在五行上当是母（木）子（火）皆病的表现。
如此梳理，对照五行间可能存在的五行关系，就会发现以上对肝、血之间可能出现的五行异常关系及其所对应的病症，多有疏漏：
第一，比如，肝不藏血，既有肝弱不能储藏正常的血；也有血量太过，血热太盛，让本来正常的肝难以收储之弊。前者可以视为母弱不能生子，后者则可视为子旺母难以育子。那么在临证处方上，是否前者以扶木（养肝）为主、后者则以抑火（凉血）为主的区别？
第二，若疏泄太过，肝气上逆，血随气逆，则可导致出血症。——这当是肝火两旺、也就是母、子两旺的态势，而且多为热证、实证。在临证处方上当以平抑肝风、凉血养肝为要。
第三，若肝藏血不足，肝血不足，则可导致肝气上逆，而致肝火、肝风等。”——这当是肝功能弱到在以自己的生命全力生血也无法完成司职时的状态。当是肝、血两亏的症状。在临床上多为虚证。在临床处方上是否当以补血养肝为要？这在脏腑五行上属于子救母的关系。
除了教材指出的上述三种状况外，还有没有其他的状况呢？应该是还有临床病症不能为上述三点所能概括的。比如：
第四，水盛木飘。也就是肾水过重让肝不受生，这就是五行关系中所讲的湿木不生火，也就是肝不养血。这种情况在临床上是否可以和肝腹水联系思考？临床处方上，是否以利水养木为要？
第五，木多火塞。这是肝大旺，比如肝脏得了肥胖症（脂肪肝算不算？）以致失去了生育能力，也就是肝不生血。这在临床处方上是不是该以抑肝补血为指导？
总之，在我对五行关系的研究思考中，有一个心得，就是对任何一行的思考，都必须要上究其源，下究其流。探讨五行关系时，发现两行之间不仅仅是生与被生、克与被克、乘与反乘、侮与反侮四种，还有母旺子旺亢生、母旺子弱不受生，子大旺而母太弱让母难生；克，不仅有正克，还有反克，这就是木多金缺、金多火熄、火多水蒸、水多土流，土多木折。从这里，更能拓展我们对于肝病的考察：正常的肝经活动需要水生之，金克之，火燃之，土养之。只要金不能正常克木，土不能正常养肝，肝经都会发病。五行的这种生化制约关系，正是保证人体五脏六腑功能动态平衡所必须。所以，为医者必须深研阴阳五行之奥，方能保证临床辩证之准。
最后，笔者认为还应重视传统中医理论中“天人合一”的“时间医学”。在教材里只在上编第七章“防治原则与治疗方法”中的“六。因时、因地、因人制宜”中有所提及。但文字阐述十分简略，未能结合中医的运气学说进行翔实的阐说，从而也未能将人体脏腑运行机制与四时气候、物候的常应与非常应的对应表现阐述清楚。所以建议最好能将中医理论中的运气学说和时间医学独立成章展开教学为好。
以上浅见，有错误之处，望教材作者和大家批评指正。
2014年6月14日
